智慧监管“小病大治、超量开药”违规行为数字赋能提升医保管理

如何监管“小病大治、超量开药”？6月25日，在《重庆市健全基本医疗保险参保长效机制实施方案》（以下简称《实施方案》）政策例行吹风会上，重庆市卫生健康委党委委员、副主任潘建波介绍，重庆市主要从制度设计、服务优化和强化监管三个方面着手。

制度设计方面，重庆市从2017年和2019年就全面取消了公立医院药品耗材加成，医院的药品、耗材全部按照进价实际销售。同时，将开展了住院服务的二、三级医疗机构全部纳入DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革。同一个疾病打包实行同样的支付价格，这里面包括药品、耗材、检查、治疗等各种费用，通过这种方式的改革，让医院由被动控费变为主动控费，规范行为。

优化服务方面，将通过数智赋能，减少重复检查、重复检验，比如重庆市去年上线了“医检互认”应用，实现全市公立医院机构之间，以及部分民营医疗机构的数字化检验检查互认，医生工作站可以直接调阅患者在其他医疗机构的检查检验记录，只要符合互认指标的，无需再重复检查检验。上线以来，累计互认123.1万人次，为群众节约医疗费用2.73亿元。

强化监管方面，建立“医疗服务行为在线监测系统”，并建立处方前置审核信息系统，医生在开具处方时，系统可以自动对处方的剂量合理性、药物相互作用、过敏禁忌等风险点进行自动审核、实时预警、智能纠错，确保用药安全，减少不合理用药隐患。通过医院定期开展集中点评、区县加大检查监督、市级加大抽查力度，通过系统自动筛查加专家线下集中点评等方式核查处方合规性，对开具不合规处方的医疗机构和医务人员依法依规进行处罚。

通过以上综合措施，规范了医疗行为、减轻了患者看病就医负担。2024年，全市公立医院门诊住院次均费用分别下降了6.73元、296.24元，门诊患者、住院患者满意度分别居全国第六、第七位。

另外，《实施方案》聚焦“数字赋能”，在优化医保管理服务方面提出一系列创新性、精准性、便捷性的具体举措。

在深化精准扩面，提升参保质量与管理效能方面，依托“医保全民参保一件事”应用，整合公安、卫生健康、农业农村、民政等10个部门共享数据、基层网格员核实信息、医保经办机构采集数据，建立并持续完善覆盖全市的基本医保“一人一档”精准数据库，贯通重庆基层智治平台，实现市、区县、乡镇（街道）、村（社区）四级参保台账精细化管理，智能化筛查动态锁定未参保人员，通过向断保停保人员推送预警信息，精准引导基层开展摸排、宣传和动员工作，确保应保尽保。

在优化服务流程，增强服务便捷性与可及性方面，以“渝悦·智慧医保”重大应用为核心，深化“高效办成一件事”，全面提升医保服务的便捷度和覆盖面。优化“生育津贴一件事”，参保女职工可通过“渝快办”线上办理生育津贴申领，审核后将生育津贴直接发放至参保女职工本人；拓展“医保钱包”跨省共济范围，推动实现职工医保个人账户在近亲属之间跨省共济使用，来增强个人账户的家庭保障能力。

改善服务体验，提升群众获得感与安全感方面，深化医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转购药、医保电子票据上传，以及医保移动支付、信用支付“三电子两支付”建设，完善“渝药易购”“价格智治”应用，帮助群众快速找到离家近、药品性价比更高的药店，让群众就医购药报销更便捷、体验更顺畅。推进集采药品“进村卫生室、进民营医疗机构、进零售药店”，将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算，方便群众特别是农村居民就近享受医保服务。推进医保药品耗材追溯码信息采集与应用建设，完善“基金监管在线”应用场景，对串换倒卖医保药品、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，坚决守好群众的“救命钱”。

《实施方案》通过数字赋能，将构建更精准的参保管理体系，打造更便捷的经办服务模式，提供更优质的医保使用体验，筑牢更安全的基金监管防线，让全市参保群众享受到更智能、更高效、更贴心、更安全的医疗保障服务。

编辑：范圣卿